Der Covid-19-Impfstoff: Globale Zulassungskriterien auf dem ethischen Prüfstand

Von: Matthias Kapp

Nachbericht zum vierten Webcast im Rahmen der DNWE-Veranstaltungsreihe 2020

Der vierte Webcast der diesjährigen DNWE-Veranstaltungsreihe fand am 24. November 2020 zum Thema “Der Covid-19-Impfstoff: Globale Verteilungskriterien auf dem ethischen Prüfstand” statt. In der Kooperationsveranstaltung mit dem Zentrum für Gesundheitsethik diskutierten unsere Referent_innen Herr Prof. Dr. Josef Wieland, Frau Dr. Julia Inthorn und Prof. Dr. Dr. h.c. Klaus Leisinger – Vertreter_innen der Medizin- und Wirtschaftsethik, aufkommende Fragen der nationalen und internationalen Verteilungskriterien. Hierbei ging es unter anderem um die Lastenverteilung zwischen Staat, Unternehmen, Krankenversicherung, Herstellern und Firmen oder um die Beziehungen zwischen den moralischen Interessen einer Gesellschaft und den wirtschaftlichen Gegebenheiten.

Wie soll der Zugang zu einem COVID-19-Impfstoff geregelt werden?

Zu Beginn der Veranstaltung gewährte Frau Dr. Julia Inthorn, Direktorin des Zentrums für Gesundheitsethik an der Evangelischen Akademie Loccum, einen Einblick zum aktuellen Stand der ausgearbeiteten Verteilungskriterien.

In Deutschland erarbeitete die Ständige Impfkommission (StIKO) in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Ethikrat und der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina im November dieses Jahres eine Empfehlung nach welchen Kriterien innerhalb von Deutschland Impfstoffe verteilt werden sollen. Frau Dr. Inthorn erörterte folglich die drei ausgearbeiteten Hauptkriterien der Selbstbestimmung des Einzelnen (1), gefolgt vom Prinzip der Schadensvermeidung (2) dem dritten Kriterium der Gerechtigkeit (3) und dem Kriterium der Dringlichkeit (4). Für die praktische Umsetzung müssen diese Kriterien in Ziele überführt werden, die schlussendlich in die Empfehlung der Priorisierung der folgenden drei Personengruppen mündet: Personen mit einem erhöhten Risiko für einen erschwerten Verlauf, Mitarbeitende in Einrichtungen der Gesundheitsversorgung und Altenpflege sowie Personen mit Berufen der Daseinsvorsorge, wie Polizisten, Lehrer und andere Berufsgruppen, die einen staatlichen Ablauf sicherstellen.

Frau Inthorn legte dar, dass die Frage des Ausgleichs zwischen verschiedenen Gruppen, die bspw. unterschiedliche Formen des Zugangs zur Gesundheitsversorgung, haben international verstärkt priorisiert werden sollte. Folglich arbeitete Frau Dr. Inthorn heraus wie schwierig es doch sei, die genannten Kriterien auch in die Praxis umzusetzen und hob den bereits bestehenden Ansatz der Initiative Covax, einer Organisation, die einen weltweit gleichmäßigen und gerechten Zugang zu COVID-19-Impfstoffen gewährleisten will, hervor. Sie schloss die gesundheitsethische Perspektive mit der nach ihrer Einschätzung schwierigsten ethischen Frage: Wie lassen sich die konkret herausgearbeiteten Modelle bewerten und im Hinblick auf Gerechtigkeit evaluieren?

Implikationen für Makro-, Meso-, und Mikroebene

Herr Prof. Dr. Dr. h.c. Klaus Leisinger, Präsident der Stiftung Globale Werte Allianz, knüpfte an den vorangegangenen Beitrag an und beleuchtete, wie eine faire Verteilung von Verantwortung zwischen den verschiedenen Stakeholdern in der Impfverteilung gewährleistet werden sollte.

Auf der Makroebene stellt sich seiner Einschätzung nach besonders die Frage, welche Verantwortung der Staat zu tragen habe oder gar müsse. Gesundheit ist ein öffentliches Gut, der Staat müsse daher für eine angemessene Verfügbarkeit von Infrastruktur und Impfstoffen sorgen. Doch hier stellen sich weitere Fragen: Soll ein Konkurrenzmechanismus zur Preisfindung genutzt werden? Sollen individuelle Haushalte in ihrer Kaufkraft unterstützt werden, wenn diese überfordert sind? Auch gesundheitliche und rechtliche Aspekte seien zu beachten. Soll der Staat Schadensersatz für eventuell auftretende Nebeneffekte leisten? Neben aufkommenden politischen Problemen, wie einer Bestärkung und Bestätigung von Impfgegner, welche Konspirationen wittern, können auch ganz konkrete Haftungsfragen aufkommen. Gerade dafür brauche es einen öffentlichen Diskurs, um sich dieser Fragen in einer breiten Debatte zu stellen.

Auf der Mesoebene stellen sich laut Professor Leisinger ähnliche Fragen: Ist es legitim, dass der Staat Preise diktiert und den Wettbewerbsvorteil durch Preisregulierung einschränkt? Soll eine Coronasteuer die entstehenden Differenzen finanzieren? Des Weiteren gelte es zu beachten, welchem Dilemma die Pharmabranche zurzeit gegenübersteht: Dem Dilemma zwischen Zeitdruck und Sicherheit. Zum einen wünschen sich Staaten und deren Bevölkerung eine rasche Entwicklung eines Impfstoffes – zum anderen soll dieser aber bestenfalls ohne Nebenwirkungen sein, und dies zu vollkommener Gewissheit. Vergleicht man die Anzahl an Probanden von Clinical Trials in der dritten Phase, der letzten Phase vor Zulassung eines Medikaments, zwischen der Entwicklung eines Vakzins gegen Covid-19 mit der Entwicklung jeglichen Medikaments vor der Pandemie, sticht die Differenz der Testpersonen-Anzahl sofort ins Auge. Aber was wäre die Alternative, fragt Professor Leisinger? Mehr Probanden und längere Testphasen würden einhergehen mit mehr COVID-19 verbundenen Todesfällen. Auch hier rät der Experte, diese Thematik gezielt in den öffentlichen Diskurs zu rücken.

Zuletzt erörterte Professor Leisinger die Implikationen für die Mikroebene. Ausgehend von der Annahme, dass die derzeitige Knappheit von Impfdosen nur temporär bestehe, erklärte Dr. Leisinger die sogenannte AHA Regel (Abstand halten) für ihn zum ethischen Imperativ.

Trade Offs zwischen Wirtschaft, Medizin, Ethik und Recht

Anschließend bereicherte Prof. Dr. Josef Wieland, Direktor des “Leadership Excellence Instituts” (LEIZ) der Zeppelin Universität und Vorsitzender des DNWE-Kuratoriums die Debatte um eine weitere wirtschaftsethische Perspektive. Diese beinhalte seiner Meinung nach, die Beziehung zwischen moralischen Interessen einer Gesellschaft und deren wirtschaftlichen Gegebenheiten. Wäre die Impfstoffverteilung eine rein wirtschaftliche Frage der Güterknappheit, so wäre die effizienteste Lösung eine Regulierung von Angebot und Nachfrage über Preissetzung. Dadurch wäre die Identifizierung der Anspruchsgruppen und deren Priorisierung ein leichtes Unterfangen. Im Bereich der Impfstoffthematik schlägt diese ökonomische Analyse allerdings fehl. Hier handle es sich um relationale, moralische Güter, die nicht allein auf der Basis von Preis- und Leistungskriterien bewertet werden könnten. Moralische Güter, wie zum Beispiel aus Bereichen der Pharmaindustrie, müssten danach bewertet werden, ob sie eine gesellschaftliche Legitimität bzw. eine gesellschaftliche Akzeptanz (licence to operate) haben.

Bei medizinischen Gütern komme laut Professor Wieland access to treatment hinzu. Eine moralische gesellschaftliche Grundanforderung, die im scharfen Kontrast zur Preisgestaltung von Unternehmen und deren Eigentumsrechten stehen kann.

Hier gelte es nun, trade offs, also Abgleiche, zu beachten – im Falle der Impfstoffproblematik bestenfalls zwischen medizinischen, ethischen, rechtlichen und eben auch wirtschaftlichen Gesichtspunkten. In der deutschen Herangehensweise, würden wirtschaftliche Kriterien nicht auftauchen. Auf internationaler Ebene, beispielsweise im US-amerikanischen Positionspapier der John-Hopkins-Universität, wird hingegen Bezug auf Makroökonomie, Wohlfahrt und Armut und deren wichtige gesellschaftliche Implikationen genommen.

Selbstverständlich sollte der Schwerpunkt bei der Erarbeitung dieser Positionspapiere nicht ausschließlich auf der Ökonomie liegen, ergänzte Professor Wieland. Während ökonomische Werte sich zumeist sehr einfach definieren lassen, gilt es in der Ethik viel abzuwägen und es kristallisieren sich Probleme auf verschiedenen Ebenen heraus: Zum einen erfolgen aus Werten nicht direkt zwingende Handlungen, welche in einer bestimmten Situation angemessen seien. Werte folgen laut Wieland einer sogenannten fuzzy logic. Sie geben somit an, wie wir ungefähr handeln sollten, lassen sich aber immer nur in bestimmten Kontexten auslegen. Des Weiteren darf es nicht nur um trade offs zwischen ökonomischen, rechtlichen, ethischen und medizinischen Werten gehen, es gebe auch trade offs innerhalb der Kategorien selbst – trade offs innerhalb einer ethischen Wertevorstellung. Wichtig sei hierbei zu betonen, dass sich diese auch innerhalb einer Krise verändern können. Wieland hob hervor, dass in der Krise und im Allgemeinen bei ethischen Diskussionen eine dynamische, situationsbedingte Lösungsfindung akzeptiert werden muss, welche stark vom bestehenden Kontext geprägt sein kann. Hier sei ein Modell, welches auf Netzwerk-Governance setzt, vorteilhaft. Mithilfe der gemeinsamen Kooperation zwischen ökonomischen, politischen, staatlichen und zivilgesellschaftlichen Akteuren wäre es möglich, die Pandemie bestmöglich unter Kontrolle zu bekommen und einen Impfstoff schnell und effektiv zu entwickeln. Auch in der Diskussion über Verteilungskriterien sollten daher alle Akteure in den Diskus miteinbezogen werden.

Ausgehend von diesen Impulsvorträgen gab es anschließend, unter der Moderation von Benjamin Roth, wissenschaftlicher Mitarbeiter am Zentrum für Gesundheitsethik (ZfG), eine spannende Diskussion, die auch Fragen aus dem Publikum beantwortete.

Wir danken dem Zentrum für Gesundheitsethik sowie den drei renommierten Sprechern_innen für diese gelungene Veranstaltung und hoffen, die Kooperation an der Schnittstelle von Medizin- und Wirtschaftsethik fortführen zu können.